Gesuch um kurzfristige wirtschaftliche Nothilfe für Selbständiger- werbende und Kleinstbetriebe im Rahmen der Corona-Krise

1.	Angaben zur/zum Gesuchstellenden
Name		
Vorname		
Strasse, Hausnummer		
PLZ, Ort		
Geburtsdatum		
AHV-Nummer		
Minderjährige Kinder (Geburtsdatum)		
E-Mail		
Telefonnummer tagsüber		
Ungefähres Arbeitsvolumen in % bei Normal- betrieb		
Falls vorhanden: Erwerbseinkommen aus unselbstständiger Haupt- und/oder Nebenerwerbstätigkeit und/oder Ersatzeinkommen		
Falls vorhanden: Nettoeinkommen des Ehe- partners oder Konkubinatspartner		

2.	Weitere im Betrieb mitarbeitende Personen
Name		
Vorname		
AHV-Nummer		
Ungefähres Arbeitsvolumen in % bei Normal- betrieb		
Arbeitsvertrag mit Abführung von Sozialversi- cherungsbeiträgen (Arbeitgeber und Arbeit- nehmer)	□ ja ☐nein	

Name		
Vorname		
AHV-Nummer		
Ungefähres Arbeitsvolumen in % bei Normal- betrieb		
Arbeitsvertrag mit Abführung von Sozialversi- cherungsbeiträgen (Arbeitgeber und Arbeit- nehmer)	□ ja ☐nein	

Name		
Vorname		
AHV-Nummer		
Ungefähres Arbeitsvolumen in % bei Normal- betrieb		
Arbeitsvertrag mit Abführung von Sozialversi- cherungsbeiträgen (Arbeitgeber und Arbeit- nehmer)	□ ja ☐nein	

3.	Angaben zum Unternehmen / Organisation / Tätigkeit
Firmenname		
Firmensitz, Adresse		
Unternehmens-ID UID		
Rechtsform		
Branche		
Genaue Tätigkeit des Betriebs		
Anzahl Mitarbeitende inkl. Inhaber/-in		
Total Stellenumfang Mitarbeitende inkl. Inha- ber/-in		
Jahresumsatz 2019		
Jahresumsatz 2020		
Monatliche Lohnsumme inkl. Sozialversiche- rungsbeiträge		
Monatlicher Mietzins Geschäftssitz		
Monatlicher Mietzins Privatwohnung		
Kontoangaben für Überweisung (IBAN, Bank, Kontoinhaber/-in)		

4.	Aktuelle Situation
Eigenes Geschäft durch die Behörden ge- schlossen	□ ja ☐nein	
Geschäft von Kunden/Auftraggebenden durch die Behörden geschlossen	□ ja ☐nein	
Starker Umsatzrückgang	□ ja ☐nein	
Umsatzeinbusse März 2021 (geschätzt)		
Umsatzeinbusse April 2021 (geschätzt)		

Sofern Geschäft nicht behördlich geschlos- sen: Grund des Umsatzrückganges (Be- schreibung in Stichworten)		
Weiterhin fliessende Einkünfte ausserhalb der Geschäftstätigkeit (Sozialversicherungen etc.)		
Ausstehende Lohnzahlungen für März und April 2021 inkl. Lohn Geschäftsführung		
Ausstehende Mietzinszahlungen März/April 2021		
Ausstehende weitere Verpflichtungen		
Art der weiteren Verpflichtungen (z.B. Liefe- rantenrechnungen etc.)		
Aktuelle liquide Mittel (geschäftliche Bank- konti, bei Selbständigerwerbenden auch pri- vate Bankkonti, Bargeld)		
Fehlende liquide Mittel bis Ende April 2021 für das Weiterbestehen des Betriebes bzw. zur Verhinderung des Sozialhilfebezugs (ge- schätzt)*		

*Bitte reichen Sie -wenn möglich- die ausgefüllte Exceldatei "Corona Nothilfe Berechnung Liquiditätsbedarf" ein.

5.	Anderweitig beantragte Mittel und Massnahmen
Kurzarbeit für alle betroffenen Mitarbeitenden	□ ja ☐nein	
Von Bund oder Kanton verbürgter Bankkredit	□ ja ☐nein 	
Wenn ja, in welchem Umfang?		
Wurde der Kredit von Ihrer Bank bewilligt?	□ ja ☐nein	
Der Antrag ist in Bearbeitung	□	
Erwerbsersatzbeiträge für Selbständigerwer- bende	□ ja ☐nein	
	Wenn ja, wurde der Antrag bewilligt? 	(Entscheid ist dem Gesuch beizulegen)	□ ja ☐nein	
Zahlungsaufschub Sozialversicherungsbei- träge	□ ja ☐nein	
Zahlungsaufschub Steuern	□ ja ☐nein	
Gesuch um Mietzinsaufschub	□ ja ☐nein	
Gesuch um Mietzinsreduktion	□ ja ☐nein	

Weitere Informationen

Weitere wesentliche Angaben zu vorhande- nen liquiden Vermögenswerten		
Wären Sie bereit, ihre Selbständigkeit wieder aufzugeben für den Fall, dass Sie noch einen (Rest-)Anspruch auf Arbeitslosengeld haben?		
Weiteres		

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und korrekt sind. Des Weiteren bestätige ich, wesentliche Angaben zur finanziellen Situation, die hier nicht erfragt sind, unter «weitere Informationen» aufgeführt zu haben.
Ich anerkenne, dass die ausgerichtete Unterstützungsleistung in erster Linie als Darlehen zur Überbrückung knapper Liquidität und subsidiär zu anderen Leistungen erfolgt. Die Stadt Dübendorf wird zu einem späteren Zeitpunkt über die Modalitäten der Rückzahlungspflicht der Unterstützungsleitung befinden.
Ich anerkenne die Verpflichtung, die ausgerichteten Beiträge bis zur Höhe der für die Periode März bis April nachträglich eingetroffenen Einnahmen zurück zu erstatten. Wenn ich solche Ein- kommen erhalte, melde ich dies unverzüglich per Post oder per E-Mail an 
corona-nothilfe@duebendorf.ch
Ich anerkenne die Verpflichtung, jegliche Unterstützungsleistungen, welche im Rahmen der Massnahmen zur Linderung der wirtschaftlichen Not im Zusammenhang mit der Corona-Krise von Bund und Kanton beschlossen wurden, zu beantragen, sofern dies nicht bereits geschehen ist.
Ich ermächtigte die Stadt Dübendorf, stadtintern die erforderlichen Auskünfte (Einwohner- kontrolle, Steuern, Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen, etc.) einzuholen, soweit diese für die Abklärung der Leistungs- und Rückforderungsansprüche erforderlich sind.

Ort, Datum	Unterschrift Gesuchsteller/-in

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Beilagen:
-	Ausweiskopie (ID, Pass, Führerschein)
-	Jahresrechnungen 2019 + 2020 sofern vorhanden
-	Ausgefüllte Exceldatei Gesuch Corona Nothilfe - Berechnung Liquiditätsbedarf, sofern möglich
-	Letzte definitiv veranlagte Steuererklärung
-	Weitere Beilagen bitte eintragen:
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Die Gesuchsunterlagen sind möglichst per E-Mail an corona-nothilfe@duebendorf.ch

oder in Ausnahmefällen per Post an folgende Adresse einzureichen:

Stadtverwaltung Dübendorf
Corona – Kurzfristige wirtschaftliche Nothilfe
Finanz- und Controllingdienste
Usterstrasse 2
8600 Dübendorf